BAAEVA All Insurance Services LLC

Nombre legal de la empresa

DBA / Nombre comercial

FEIN / EIN

Tipo de entidad

Estado donde está registrada la compañía

Estado donde necesita la cobertura

Fecha de constitución / inicio de operaciones

Años en operación

Años de experiencia en la industria

NAICS Code, si lo conoce

SIC Code, si lo conoce

Website / Redes sociales

2. Dirección y Contacto

3. Propietarios / Owners

Propietario principal

Nombre completo del dueño

% de ownership

Fecha de nacimiento

Teléfono

Cargo / posición

Adjuntar ID o licencia del dueño principal

Otros propietarios

Información de otros dueños, si aplica Adjuntar ID/licencia de otros propietarios

4. Tipo de Negocio / Trade Principal

5. Porcentaje por Tipo de Proyecto

6. Porcentaje por Tipo de Trabajo

7. Ingresos, Proyectos y Operaciones

Ingresos brutos anuales estimados

Ingresos del último año

Promedio de proyectos por año

Valor promedio de cada proyecto

Valor del proyecto más grande

Cantidad promedio de unidades por proyecto

% de ingresos de un solo cliente principal

¿Cómo obtuvo el contrato principal?

8. Payroll y Personal

9. Subcontratistas 1099

10. Workers' Compensation / PEO

11. Riesgos Específicos de Construcción

¿Interiores, exteriores o ambos?

Interior %

Exterior %

¿Trabaja por encima de 3 pisos?

Altura máxima de trabajo

¿Usa andamios?

¿Usa escaleras, lifts o boom lifts?

¿Trabajos en techos?

¿Demolición?

¿Soldadura o torch cutting?

¿Materiales inflamables o peligrosos?

¿Asbestos, lead, mold o silica exposure?

12. Historial de Reclamos

13. Póliza Anterior o Actual

14. Cobertura Solicitada

Endosos / Requisitos comunes

Additional Insured

Waiver of Subrogation

Primary & Non-Contributory

Per Project Aggregate

Products / Completed Operations

Blanket Additional Insured

Hired & Non-Owned Auto

Tools / Equipment Coverage

Installation Floater

Umbrella / Excess Liability

15. COI / Requisitos del Contratante

16. Documentos de Constitución y Empresa

17. Requisitos de Seguro / Proyecto / Vendor Packet

18. Evidencia del Negocio / Fotos Opcionales

19. Otros Documentos

20. Disclaimer, Certificación y Firma

Disclaimer: Esta solicitud no constituye una póliza, binder, garantía de cobertura ni aprobación de seguro. La cobertura solo será efectiva cuando una compañía aseguradora emita confirmación escrita, se acepten los términos y se realice el pago requerido. La información proporcionada será utilizada únicamente para solicitar cotizaciones y evaluar elegibilidad.

Certificación: Declaro que la información proporcionada es verdadera, completa y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que cualquier omisión, declaración falsa o información incompleta puede causar denegación de cobertura, cancelación de póliza o rechazo de reclamo.

Autorización: Autorizo a BAAEVA All Insurance Services LLC y a las compañías aseguradoras, MGAs, wholesalers, underwriters y representantes autorizados con los que trabaja a verificar la información de negocio, historial de seguro, loss runs, licencias, payroll, subcontratistas, documentos corporativos y cualquier otra información necesaria para evaluar esta solicitud y preparar cotizaciones.

Acepto el disclaimer, la certificación y la autorización.

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